9月13日，廣東省應急管理廳發布《深圳市寶安區聯昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調查報告》。

2022年12月25日15時20分許，深圳市寶安區聯昇線路科技有限公司廢水處理站發生較大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受傷，直接經濟損失894.10萬元。

報告指出，經廣東省政府事故調查組認定，深圳市寶安區聯昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故是一起企業在廢水處理站生化池升級改造期間，企業不落實安全生產主體責任，作業環境硫化氫氣體濃度嚴重超標，未采取有效的安全防范措施，盲目組織施救，相關部門監管執法“寬松軟虛”，地方黨委、政府失管失察，致使重大風險隱患未引起足夠重視而導致的生產安全責任事故。

事故調查組查明，事故直接原因是廢水處理站的3號好氧池清淤過程中，硫化氫在有限空間內持續快速釋放，達到可立即威脅生命和健康濃度，加之作業單位及作業人員未開展風險辨識并未采取有效管控措施，導致事故發生；先期施救人員未采取正確的安全防護措施而盲目施救，導致事故進一步擴大。

3#好氧池現場示意圖

事故直接原因是：

廢水處理站的3號好氧池清淤過程中，硫化氫在有限空間內持續快速釋放，達到可立即威脅生命和健康濃度，加之作業單位及作業人員未開展風險辨識并未采取有效管控措施，導致事故發生；先期施救人員未采取正確的安全防護措施而盲目施救，導致事故進一步擴大。

事故暴露的主要問題是：

廢水處理站生化池清理工程作業單位——深圳市華鑫達環?？萍加邢薰?/span>

安全生產主體責任不落實

未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度

未對作業現場人員開展有限空間作業專項安全教育培訓

未提供符合國家標準或者行業標準的有限空間作業呼吸防護用品

在已出現硫化氫濃度超標的事故預兆的情況下，未引起足夠重視并采取有效措施消除事故隱患

未制定有限空間作業專項應急預案或現場處置方案

未完備配備應急救援設備設施

現場應急救援處置不當等

廢水處理站生化池升級改造實施主體單位、廢水處理站生化池有限空間清理工程發包單位——深圳市眾禹環?？萍加邢薰?/span>

安全生產主體責任不落實

安全生產管理制度不健全，安全生產崗位責任制和監督考核制度、特種作業和危險作業管理制度等缺失

未認真落實已制定的事故隱患排查治理制度

未與華鑫達環保公司簽訂安全生產管理協議或在合同中約定各自的安全生產職責

未制定有限空間作業專項應急預案或現場處置方案等

廢水處理站產權單位——深圳市聯昇線路科技有限公司

統一協調管理安全生產責任履行不到位

未與眾禹環保公司簽訂安全管理協議或在合同中約定各自的安全生產管理職責

在現場安全檢查時未能及時發現華鑫達環保公司現場作業存在的安全問題并督促整改等

事故還暴露出有關地方政府及其相關職能部門存在的一些問題：

深圳市寶安區沙井街道辦事處

對轄區電鍍企業及高風險等級企業安全監管工作重要性認識不足

落實安全風險防控和安全隱患整治不到位

未有效督促涉事企業落實安全生產主體責任

深圳市生態環境局寶安管理局

對《安全生產法》“三管三必須”的要求認識不到位

對眾禹環保公司和華鑫達環保公司等環境污染第三方治理企業安全監管缺失，其沙井所對注冊地及主要經營場所均在沙井街道的眾禹環保公司和華鑫達環保公司等環境污染第三方治理企業未開展安全監管工作，履行“三管三必須”不到位

深圳市寶安區應急管理局

統籌安全生產監管工作不到位

對生態環境部門履行環保設施和環境污染第三方治理企業安全生產監督管理職責的協調、督促工作不力

對電鍍企業及高風險等級企業安全監管工作重要性認識不足

指導寶安區沙井街道辦事處開展安全生產監督檢查工作不力

公安機關依法對3名涉嫌犯罪的有關責任人采取了強制措施，并移送司法機關依法追究刑事責任。具體包括：華鑫達環保公司實際負責人蔣建華，華鑫達環保公司臨時雇請的現場負責人劉億洲，眾禹環保公司運營部部長、聯昇公司廢水處理站清理工程項目負責人吳官成。深圳市相關部門依法對華鑫達環保公司、眾禹環保公司、聯昇公司等3家單位，以及華鑫達環保公司法定代表人蔣和艷，眾禹環保公司法定代表人、總經理吳渤，聯昇公司法定代表人、總經理葉佳明等3名人員實施行政處罰。事故調查組按規定將調查中發現的地方黨委、政府及有關部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交廣東省紀委監委和深圳市紀委監委追責問責審查調查組。依據《中國共產黨問責條例》《中國共產黨紀律處分條例》等有關規定，經廣東省紀委常委會會議研究決定，由深圳市紀檢監察機關共對3個責任單位及13名公職人員進行了追責問責。具體如下：

深圳市寶安區沙井街道辦事處，履行安全生產監督職責不力，被責令作出書面檢查。

深圳市生態環境局寶安管理局，未有效督促涉事企業落實安全生產作業要求，被責令作出書面檢查。

深圳市寶安區應急管理局，未落細落實安全生產監管舉措，被責令作出書面檢查。

馬  明，深圳市寶安區沙井街道黨工委書記，落實安全風險防控和安全隱患整治領導責任不到位，被責令作出書面檢查。

張  曙，深圳市寶安區沙井街道黨工委副書記、辦事處主任，落實安全風險防控和安全隱患整治領導責任不到位，被給予誡勉處理。

潘曉峰，深圳市寶安區沙井街道黨工委委員、應急管理辦公室主任，落實安全風險防控和安全隱患整治領導責任不到位，被給予誡勉處理。

李慶峰，深圳市寶安區沙井街道應急管理辦公室專職副主任，未組織工作人員有效督促涉事企業切實履行安全生產主體責任，被給予黨內警告、政務記過處分。

曾韶強，深圳市寶安區沙井街道應急辦?；M組長，未有效督促涉事企業切實履行安全生產主體責任，被給予黨內警告、政務記過處分。

邱  南，深圳市寶安區沙井街道應急辦?；M工作人員，未有效督促涉事企業切實履行安全生產主體責任，被給予政務記過處分。

趙勝軍，深圳市生態環境局寶安管理局黨組書記、局長，對涉事企業安全生產突出問題失管失察負有領導責任，被責令作出書面檢查。

林  瀚，深圳市生態環境局寶安管理局黨組成員、副局長，對涉事企業安全生產突出問題失管失察負有領導責任，被給予誡勉處理。

伍志剛，深圳市生態環境局寶安管理局執法監督科科長，對涉事企業安全生產突出問題失管失察，被給予黨內警告、政務記過處分。

張  娟，深圳市生態環境局寶安管理局沙井所所長，督促涉事企業落實安全風險防控措施并開展安全隱患排查治理工作不力，被給予黨內警告、政務記過處分。

朱  銳，深圳市寶安區應急管理局黨委書記、局長，落實統籌安全生產監管工作領導責任不到位，被責令作出書面檢查。

潘  琪，深圳市寶安區應急管理局黨委委員、副局長，落實統籌安全生產監管工作領導責任不到位，被責令作出書面檢查。

鄧宇達，深圳市寶安區應急管理局危險化學品監管科科長，未落細落實安全生產監管舉措，被給予政務記過處分。

事故相關企業

報告顯示，涉事廢水處理站的產權單位為深圳市聯昇線路科技有限公司（簡稱“聯昇公司”）；深圳市眾禹環?？萍加邢薰荆ê喎Q“眾禹環保公司”）是涉事廢水處理站的承包運營單位，是涉事廢水處理站生化池清理工程的發包單位；深圳市華鑫達環保科技有限公司（簡稱“華鑫達環保公司”）是涉事廢水處理站生化池清理工程的承包單位。

聯昇公司2021年與眾禹環保公司簽訂合同，將公司的廢水處理系統日常運營全權委托給眾禹環保公司。2022年12月初，眾禹環保公司計劃升級改造廢水處理站生化系統，12月12日，眾禹環保公司與與華鑫達環保公司簽訂《環境污染清理工程施工合同書》，將聯昇公司廢水處理站生化池清理工程發包給華鑫達環保公司。

事故發生經過

2022年12月14日，華鑫達環保公司進場作業，將厭氧池的污水抽走，用吸污車抽取池底污泥。

16日，劉億洲進場，后其他臨時雇請人員徐海波、張有五等陸續到場作業。作業期間，聯昇公司車間投訴氣味太大，華鑫達環保公司決定暫停厭氧池作業，改為先處理好氧池。因新冠病毒感染影響，部分工人不時更換。

19日，李光業建立“清池污泥溝通群”（系原名，以下簡稱“微信群”）用于清淤作業工作溝通，聯昇公司安全部與環保部人員、眾禹環保公司吳官成和華鑫達環保公司蔣建華、劉億洲、蔣武平等均被拉入微信群。

20日上午，開始好氧池內填料清理，聯昇公司安全部李光業、文虎云在作業人員下池前到現場檢查。

23日下午，華鑫達環保公司采用大功率吸污泵抽取好氧池的污泥。

24日8時22分許，華鑫達環保公司劉億洲、馮中畔、耿大桂等8人開始對聯昇公司廢水處理站2#好氧池實施清淤。因氣味重，10時前，華鑫達環保公司暫停清淤作業，在廢水處理站靠近車間位置用尼龍彩條布部分圍蔽后，于13時55分許繼續清淤。14時許，聯昇公司文虎云在廢水處理站檢測發現硫化氫濃度最高達73ppm，并將檢測數據上傳微信群。劉億洲通過微信向蔣建華匯報，蔣建華微信回復“看情況帶（系筆誤，應為“戴”）呼吸機”“時刻測下下面氣體動態”。眾禹環保公司吳官成自述因新冠病毒感染癥狀較重，未留意微信群內關于硫化氫濃度超標信息，吳渤對硫化氫濃度超標不知情。14時30分許，文虎云要求華鑫達環保公司暫停清淤作業，商定次日（周日)聯昇公司車間放假時再繼續清淤。聯昇公司李光業自述因23日感染新冠病毒，24日未及時注意到微信群內硫化氫氣體濃度超標信息，25日上午8時41分看到信息后提醒“抽泥的時候經常測一下，數據異常的話帶（系筆誤，應為“戴”）上呼吸機”。華鑫達環保公司、眾禹環保公司、聯昇公司對已經出現、存在的事故預兆，均未采取有效的防范措施。

25日上午8時許，劉億洲等8名工人到達聯昇公司廢水處理站。其中，馮中畔、耿大桂在2#好氧池內清淤，劉億洲、蔣武平和張華磊在池上監護；張有五和魯亞在4#好氧池內切割鋼筋，徐海波在池上監護。15時許，馮中畔、耿大桂由廢水處理站2#好氧池轉到3#好氧池內，用高壓水槍沖洗池底，通過吸污泵抽取污泥污水。15時20分許，馮中畔在3#好氧池內沖洗池底淤泥時突然倒下，在池上監護的劉億洲聽到呼救聲后安排池內的耿大桂救援，耿大桂在救援時暈倒。張華磊聞訊后下池救援，后暈倒在池內。劉億洲接著讓徐海波叫4#好氧池內的張有五和魯亞一起下池救援，張有五和魯亞佩戴防毒半面罩，張有五因撞上池內鋼槽造成防毒半面罩脫落而暈倒在池內，徐海波下池后很快暈倒在池內。

此時，電工蔣武平聽到呼救，誤判發生觸電事故，將現場用電設備（含水泵和風機）斷電后下池參與救援。蔣武平下池前佩戴的長管呼吸器，救援過程中因呼吸管松脫眩暈倒下。魯亞在池上人員協助下接連把蔣武平、張有五、徐海波救出。之后，魯亞感到體力不支爬出池口。至此，馮中畔、耿大桂、張華磊仍被困在池里。

事故應急處置情況

2022年12月25日15時20分許，華鑫達環保公司現場作業人員張華磊、張有五、魯亞、徐海波、蔣武平等人先后進入3#好氧池進行救援，整個救援過程均未檢測氧氣及有毒有害氣體濃度，張有五、魯亞佩戴防毒半面罩，蔣武平佩戴長管呼吸器（未規范佩戴導致在救援過程中松脫）。上述人員均未能正確使用符合要求的空氣呼吸器或長管面具等隔離式呼吸保護器具。此外，蔣武平在救援中因誤判而采取斷電措施，導致通風停止。救援人員在未做好自身防護情況下盲目施救，導致事故進一步擴大。

事故發生后，眾禹環保公司工作人員于15時31分報警。深圳市及寶安區公安、應急管理、消防、醫院等部門（單位）接報后，調派救援力量先后趕赴現場開展應急救援、醫療救助。15時50分，寶安區消防救援大隊沙井站救援人員到達現場，組織救援小組隊員下池搜救，于16時39分前救出馮中畔、耿大桂、張華磊等3名被困人員。經120醫護人員現場確認，被救出的3名被困人員和先期救出的徐海波均已無生命體征。蔣武平、張有五、魯亞因身體不適送醫院治療。

附錄：

深圳市寶安區聯昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調查報告.docx