醫療費合理性及疾病與損傷糾紛

一、案例基本信息采集

鑒定機構名稱：云南鼎安司法鑒定中心

案例報送時間： 二〇二三年六月三日

鑒定事項：對葉某某的醫療費合理性進行鑒定，對葉某某的疾病與損傷之間的關系進行鑒定。

主辦鑒定人： 陳友慶    程  群    吳祥誠                                           

鑒定完成日期：二〇二三年三月二十三日

法院是否采信：是(是或否)                   

供稿：云南鼎安司法鑒定中心  李科學 

二、案例正文采集           

【案情簡介】

委托書記載：2022年7月13日，肖某某因房屋地基糾紛問題毆打葉某某，造成葉某某受傷。葉某某當日入院治療，先后在某某縣某某鎮中心衛生院花費醫療費900元；在某某縣人民醫院花費醫療費3291.4元、住院15天；在某某大學第二附屬醫院花費醫療費415.84元；某某市中醫院花費醫療費7862.94元、檢查費149.14元、住院8天。以上總共12619.32元，委托對葉某某的醫療費合理性進行鑒定，對葉某某的疾病與損傷之間的關系進行鑒定。經審查，符合我機構鑒定許可范圍，予以受理。

經閱鑒定材料，完成該委托鑒定事項，不需對被鑒定人進行臨床檢驗。依據鑒定材料及標準規范規定開展工作。 

【鑒定過程】

（一）鑒定標準、規范、資料依據及技術方法

1、本次鑒定參照的主要標準、規范：《人身損害與疾病因果關系判定指南》（SF/T0095—2021）；《法醫臨床影像學檢驗實施規范》(SF/T0112-2021）；《人身損害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科學人身損害受傷人員后期診療項目評定技術規程》（GA/T1555-2019）。

2、本次鑒定依據的主要資料：某某縣某某鎮中心衛生院醫療票據1張，影像資料4張；某某縣人民醫院醫療票據1張，住院病歷23頁，影像資料3張；某某市中醫院醫療票據5張，住院病歷30頁，影像資料3張；某某大學第二附屬醫院醫療票據3張，影像資料2張。

3、本次鑒定采用的主要技術方法：1）資料查閱對比；2）理論分析；3）專業經驗分析。

4、閱影像資料情況

依據《法醫臨床影像學檢驗實施規范》(SF/T0112-2021）規定的影像學檢驗方法、影像學認定原則對委托單位提供的某某縣某某鎮中心衛生院CT片；某某縣人民醫院CT片、MR片；某某市中醫院CT片、MR片；某某大學第二附屬醫院CT片進行檢閱。

（1）2022年7月13日，某某縣某某鎮中心衛生院CT片（檢查號：5282940）示：1）雙肺紋理增多、模糊；2）右腎皮質部見一低密度結節影；3）腰椎退行性改變，L3、L4椎體輕度滑脫，L5雙側峽部裂，矢狀面可見骨質增生，椎體前緣骨贅形成，未見新鮮性骨折征象。

（2）2022年7月13日，某某縣人民醫院CT片（檢查號：CT119002）示：

左側基底節區結節狀稍低密度影，多考慮腔隙性腦梗死可能；腰椎退行性改變：骨端骨質增生，多椎體見許莫氏結節影。

（3）2022年7月14日，某某縣人民醫院MR片（檢查號：MR7461）示：左側基底節區血管周圍間隙；老年性腦退行性變，雙側額頂葉散在斑點狀腦白質脫髓鞘改變；掃描野雙側上頜竇、篩竇炎性改變。

（4）2022年7月20日，某某大學第二附屬醫院腰椎CT片（檢查號：CT20220720-405）示：腰椎骨質增生，椎體邊緣骨贅形成。L3椎體內片狀低密度灶，邊緣環形硬化變。

（5）2022年7月20日，某某大學第二附屬醫院CT片（檢查號：CT20220720-406）示：左側丘腦小片狀低密度影，提示腔隙性腦梗塞征象；雙篩竇炎、上頜竇炎。

（6）2022年7月28日，某某市中醫院CT片（檢查號：25550942462）示：骨性胸廓對稱，氣管縱膈居中；雙肺紋理增多，雙肺內見片絮狀密度增高影，邊緣模糊影，雙肺上葉小鈣化灶，段及以上支氣管通暢；縱膈內未見確切腫大淋巴結影；心臟不大。主動脈壁及左冠脈壁鈣化。

（7）2022年7月29日，某某市中醫院MR片（檢查號：25550942461）示：1）左側丘腦陳舊性腔梗灶；2）雙側側腦室旁多發缺血性損害灶；3）附件：全組副鼻竇炎。

   【分析說明】

1、關于葉某某傷病關系的鑒定分析

通過對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄，參照相關標準規范；對委托鑒定事項進行分析。

 葉某某傷后的治療診斷情況為：1）多處挫傷；2）頭暈原因待查；3）腔隙性腦梗死；4）主動脈硬化；5）腎囊腫；6）腰椎退行性改變；7）第5腰椎峽部裂；8）第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫；9）腦外傷綜合征？10）缺血性腦血管病；11）陳舊性腦梗死；12）全組鼻竇炎；13）頸動脈斑塊。

（1）關于“多處挫傷”的傷病關系分析

根據“《人身損害與疾病因果關系判定指南》（SF/T 0095—2021）；7 因果關系類型  a)完全作用（完全原因）：外界各種損害因素直接作用于人體健康的組織和器官，致組織和器官 解剖學結構的連續性、完整性破壞，和/或出現功能障礙，現存的后果/疾病完全由損害因素造成。”之規定；分析認為：被鑒定人“胸背部、腰背部、雙下肢”受到外力作用，與“多處挫傷”系完全由損害因素造成；即：存在完全作用（完全原因）關系。

（2）關于“第3、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”的傷病關系分析

結合椎體滑脫、椎弓峽部裂發病機制。根據鑒定資料顯示：無確切、充分的診療資料證實“第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”系新鮮（急性）外傷性改變。

（3）關于“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管病；陳舊性腦梗死；主動脈硬化；頸動脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”的傷病關系分析

結合被鑒定人受傷診療經過，其診斷“腦外傷綜合征？”為功能性改變，且未確診；無其他資料佐證系外傷所致。

綜上；根據“《人身損害與疾病因果關系判定指南》（SF/T 0095—2021）；7 因果關系類型  f) 沒有作用（沒有因果關系）：外界各種損害因素作用于人體患病組織和器官，沒有造成組織和器官解剖學結構連續性、完整性破壞及功能障礙，不良后果完全系自身疾病所造成，與損害因素之間不存在因果關系。”之規定；被鑒定人“第5腰椎峽部裂、第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫”、“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管病；陳舊性腦梗死；主動脈硬化；頸動脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”與此次外傷與損害因素之間不存在因果關系；即：沒有作用（沒有因果關系）。

2、關于葉某某外傷相關醫療費合理性的鑒定分析

根據對“葉某某傷病關系的鑒定分析”；結合鑒定資料信息，對葉某某外傷相關醫療費合理性分析。

（1）2022年7月13日，某某縣某某鎮中心衛生院檢查費合計900.00元（票據號：00026667307）；雖然無門診病歷及住院病歷資料，但有影像資料佐證；影像拍攝日期與案件糾紛發生時間符合，與傷后就地進行醫療檢查、診療的客觀事實吻合。該費用認定為傷后產生的合理費用。

（2）某某縣人民醫院住院費用的分析

1）西咪替丁非外傷適應癥用藥，產生費用為23.04元；

2）植物神經功能檢查非外傷必要的檢查項目，產生的費用為17元；

3）外傷相關的費用（包括頭顱、胸部CT平掃、顱腦MRI平掃、血生化、三大常規、新冠核酸檢測、臨床免疫、心電圖、診查費、治療費、護理費、材料費、床位費、掛號費等產生的費用）為：3251.45元。

綜上，被鑒定人葉某某在某某縣人民醫院住院費用與外傷有關的費用為3251.45元，與外傷無關的費用為40.04元。

（3）某某大學第二附屬醫院門診費用分析

1）中成藥費、西藥費合計165.34元因無藥物使用明細資料，無法認定與此次外傷相關；

2）掛號費、診療費合計10.50元；檢查費（腰椎CT平掃、顱腦CT平掃）：240元；認定與此次外傷相關。

綜上，被鑒定人葉某某在某某大學第二附屬醫院就診所產生費用與此次外傷有關的費用為250.5元；無法認定與此次外傷有關的費用為165.34元。

（4）某某市中醫院住院費用分析

被鑒定人葉某某在某某縣人民醫院住院及某某大學第二附屬醫院門診資料，與本次外傷所致的診斷為：多處挫傷；“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管病；陳舊性腦梗死；主動脈硬化；頸動脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”無相關資料證實與此次外傷有因果關系，故，對被鑒定人在某某市中醫院產生的費用8012.08元與此次外傷無關。對該費用金額認定為與外傷無關聯性的費用。

（5）外傷相關醫療費合理性分析

根據前述分析，被鑒定人葉某某產生的費用為4401.95元與此次外傷有關，認定為合理費用；產生的費用為8217.46元與此次外傷無關；認定為不合理費用。

【鑒定意見】

1、被鑒定人葉某某“胸背部、腰背部、雙下肢”受到外力作用，與“多處挫傷”系完全由損害因素造成；即：存在完全作用（完全原因）關系。

2、被鑒定人葉某某“第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”、“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管病；陳舊性腦梗死；主動脈硬化；頸動脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”與此次外傷與損害因素之間不存在因果關系；即：沒有作用（沒有因果關系）。

3、被鑒定人葉某某產生的費用為4401.95元與此次外傷有關；認定為合理費用。

4、被鑒定人葉某某產生的費用為8217.46元與此次外傷無關；認定為不合理費用。